ТимDрайв
ENG

Лечить вместе

29 Февраля 2016

Галина Костина / Эксперт

СПЕЦИАЛЬНЫЙ ДОКЛАД / ЧАСТНАЯ МЕДИЦИНА Только объединение усилий частных и государственных лечебных учреждений может привести к серьезному повышению качества медицинских услуг и одновременно сделать медицину экономически эффективной

Банкротство за три минуты Насколько широко сможет в нашей стране развиваться частная медицина? Сможет ли она на равных конкурировать с бесплатными государственными медучреждениями не только в Москве, но и в провинции? Если до кризиса владельцы частных медицинских учреждений были полны энтузиазма, то сегодня они уже не столь оптимистичны: платежеспособность населения и прежде была невысокой, а теперь и вовсе упала. Стагнация на рынке добровольного медицинского страхования (ДМС) еще больше ограничивает развитие.

Инвесторы и владельцы клиник сегодня гадают, куда двинутся пациенты, прикрепившиеся в «тучные» времена к платным центрам, — в госучреждения или, наоборот, из подвергающихся хирургической реорганизации госклиник в коммерческие. Пойдет ли клиент в частную больницу, поедет ли за рубеж, будет ли стремиться на государственную койку, где часто тоже приходится доплачивать из своего кармана, но все же не так много? Открывать ли задуманные клиники, строить ли диагностические центры? Эти гадания могли бы быть менее мучительными, если бы государство научилось строить с бизнесом совместные планы. И вроде бы к бизнесменам прислушиваются на конференциях. И в советы всякие приглашают. Много говорят про взаимодействие, частно-государственное партнерство. Но государственный сектор живет своей жизнью, а коммерческий — своей, стараясь подстраиваться под медленно поворачивающуюся махину госмедицины, как мелкая рыбешка под кита. При этом накопленный опыт все же начинает пробивать дорогу и демонстрировать, как бы все могло быть.

Никаких платных услуг

Петербургская компания Euromed Group в свое время начинала с элитной клиники премиум-класса. Затем было еще несколько проектов в здравоохранении в «дорогом» сегменте. А потом вдруг затеяла проект маленьких амбулаторий в садовых товариществах в Ленинградской области. По словам заместителя директора проекта «Полис. Участковые врачи» Марии Макаренко, случилось это после того, как вице-губернатор по социальным вопросам Ольга Казанцева поговорила с представителями коммерческой медицины на тему: что мы можем сделать друг для друга? Вице-губернатор выдвинула ряд сложно решаемых задач. Одна из них — необходимость во врачебной помощи примерно для двух миллионов петербуржцев, выезжающих летом на дачи. Там нужно было что-то вроде неотложной помощи (серьезные случаи лечились бы в городе). Правда, в Ленобласти требовались не коммерческие центры, а амбулатории, которые обслуживали бы по полисам обязательного медицинского страхования. В Euromed Group решила попробовать. «Первые центры мы открыли в садоводческих товариществах, — рассказывает Мария Макаренко. — В 2011 году у нас было семь пунктов, сейчас около тридцати. В каждом пункте один врач».

Наработав неплохой опыт в огородах, пошли в город. С локализацией центров проблем не было. С городской и районными администрациями обсуждали, в каких районах существует дефицит первой врачебной помощи. Прежде всего речь шла о районах новостроек. Компания не собиралась открывать многопрофильные поликлиники. Планировались небольшие центры, в которых будут работать врачи общей практики (терапевты, которые дополнительно получают многопрофильную подготовку в разных областях медицины — офтальмологии, гастроэнтерологии, кардиологии, неврологии и проч.). Администрация района вместе с компанией высчитывала потребность в таких врачах и подыскивала место для размещения центра. В каждом центре работает от трех до 12 врачей. «Правда, один раз просчитались, — рассказывает Мария Макаренко. — В новом районе Славянка открыли педиатрический центр с пятью врачами, и их не хватило. Сейчас компания открывает в этом районе еще один центр».

Центры оснащены только самым необходимым для приема врачей общей практики. Самое дорогостоящее оборудование — УЗИ. Есть лор и офтальмологическое оборудование, пункт забора анализов. Все остальное — на аутсорсинге. «В Питере есть хорошая централизованная система лабораторных анализов, — говорит Мария Макаренко. — И мы полностью интегрированы с нашим провайдером. Также у нас имеются связи по всем прочим услугам, если, к примеру, требуется рентген или узкие специалисты».

Уже на второй месяц после открытия такого центра он загружен почти на 80%. Центру выделяется определенная территория, и к нему может «приписаться» любой желающий. «Сначала, конечно, было некоторое недоверие, — вспоминает Макаренко. — Особенно у старушек. Бахилы бесплатно, приходить можно ко времени записи, а не с утра, чтобы посидеть в очереди. Запись электронная, карты тоже. На вызов врачи ходят с айпадами. И никаких платных услуг». Euromed Group постоянно проводит учебу для врачей и учитывает их старания наряду с другими требованиями KPI. Средний возраст специалистов — 30–35 лет. Они лучше встраиваются в новую систему, где нужна мобильность и постоянное повышение квалификации.

В Петербурге компания открыла 16 центров, на подходе еще четыре. На своем городе не зациклилась. Открыты шесть центров в Ульяновске и области, ведутся переговоры с другими регионами. Инвестиции составили примерно 200 млн рублей. По прогнозу Марии Макаренко, каждый центр окупается примерно через три-пять лет. И это при том, что центры работают только по полисам ОМС, получая финансирование за оказанную услугу. Это удивительно, так как и государственные, и коммерческие структуры жалуются на необоснованно низкие тарифы ОМС. «Даже с такими тарифами можно быть рентабельными — и получать прибыль примерно 10–15 процентов. — считает Мария Макаренко. — Конечно, имеет значение эффект масштаба. Мы в своем районе стараемся дать то качество, которое не отпустит наших пациентов. Второй важный принцип — эффективность. В государственной поликлинике в планово-экономическом отделе сидит человек десять, а у меня в офисе всего трое. Все остальное на аутсорсинге — бухгалтерия, уборка и прочее. И это выгодно. Получив огромный опыт в коммерческом секторе и компетенции управления, мы смогли войти в такой неочевидный бизнес и пока ― тьфу-тьфу! ― проект развивается и тиражируется».

Доктор рядом

Примерно такой же клич кинули и Москве: пусть бизнес откроет в районах столицы небольшие клиники шаговой доступности и станет обслуживать жителей по полисам ОМС. Да еще  приманили «конфеткой» — арендованный метр в течение 20 лет будет стоить один рубль, а не несколько тысяч. Экономия существенная. Город предложил около двух тысяч пустующих помещений, из которых для целей проекта подходило около двухсот. На торги было выставлено около пятидесяти, приобретено примерно 35. Компания «ТимДрайв», созданная в 2011 году опытными управленцами — бывшим президентом АФК «Система» Леонидом Меламедом и экс-президентом «Группы компаний «Медси» Владимиром Гурдусом — стала одним из крупных участников этого проекта. Сеть назвали «Доктор рядом». Изначально компания планировала открыть 30 центров, открыла десять и притормозила в задумчивости.

Идея была благая: сделать 50 новых частных клиник частью городского здравоохранения. «Если бы город вел себя рационально, он бы посмотрел, где реально нужны поликлиники, и мы бы там их и открывали, — говорит директор проекта «Доктор рядом» Владимир Гурдус. — И нужно было бы всем объявить, что этот район обслуживает по ОМС вот эта частная поликлиника. Только вышло все по-другому. Во-первых, шли в основном не от потребностей в медицинских центрах, а от наличия свободных площадей. Во-вторых, для того, чтобы житель района пришел в нашу клинику, ему нужно было договариваться с той клиникой, к которой он уже был приписан. А мы для них — прямые конкуренты. Поменять клинику человек может только через год. И этим идея была просто убита».

Владимир Гурдус тоже считает, что благодаря эффекту масштаба по тарифам ОМС вполне можно работать. «У нас текущий подушевой норматив примерно пять тысяч рублей в год. Если к клинике будут приписаны пять-семь тысяч человек, то экономика срастается, потому что из них примерно 30 процентов будут активно пользоваться медуслугами, еще 30 процентов — от случая к случаю, а 40 процентам вообще врачи не понадобятся. За пять тысяч с человек мы получаем 25 млн рублей в год. И тратим примерно 2 млн в месяц. Себестоимость при наличии постоянно сидящих врачей и приезжающих узких специалистов с почасовой оплатой примерно столько в месяц и составляет. И для инвестора это вполне нормальный проект».

Однако набрать нужный поток быстро не удалось. «По факту мы будем вынуждены реализовывать проект с бóльшим акцентом на коммерческую часть», — констатирует Владимир Гурдус. Впрочем, и здесь компания нашла приемлемый для потребителя вариант, который в нынешнее низкодоходное время может привлечь тех, кто привык к хорошему сервису, но уже не в силах покупать полисы ДМС (добровольное медицинское страхование), которое в Москве стоит как минимум от 45 тысяч рублей. В клинике «Доктор рядом» практически реализовали идею, с которой Минздрав и общественность носятся уже давно, — «ОМС плюс». Это означает, что человек, имея полис ОМС, может доплатить к нему 11 тысяч рублей ― и получить полноценный набор услуг, какой получают в рамках ДМС в частных медцентрах. Сейчас таких полисов компания продает около 80 в месяц.

«Мы приглашаем человека на встречу с семейным доктором, чтобы понять, что с ним происходит, что можно сделать в плане профилактики, ведь лечить болезнь, как известно, много дороже, чем предупредить, — говорит Владимир Гурдус. — С этой же целью мы автоматизируем всю систему таким образом, чтобы иметь постоянную связь с клиентом. Нам по экономике выгодно, чтобы вы были здоровы, если вы купили годовой контракт». Правда, признает Владимир Гурдус, если человек ходит в платный центр от случая к случаю, клинике выгоднее, чтобы он ходил почаще. «Но тут компания должна находить разумный баланс: если она будет предлагать свои услуги слишком навязчиво или они будут слишком дорогими, клиент просто уйдет, благо есть куда», — объясняет менеджер. Баланс, по мнению Владимира Гурдуса, должен поддерживаться хорошим сервисом, вниманием, а также продуманной и бесплатной заботой. К примеру, не вызовет отторжения, если врач побеспокоит пациента напоминанием о плановой проверке, когда тот стоит на особом учете, или отметит, что не все благополучно в результатах анализов. Так пациент поймет, что клиника печется не только о деньгах, но и о его здоровье.

В компании пока осторожно говорят о перспективах развития проекта. «Все пошло не совсем так, как задумывалось, ведь расчет был на больший удельный вес взаимодействия по полисам ОМС. Мы анализируем наш первый опыт, обдумываем стратегию. Но на этом точно не остановимся», — резюмирует Владимир Гурдус.

Полный цикл, сервис, звездные врачи.

Взаимодействовать с государственным здравоохранением можно не только на почве ОМС. Компания IPT Group входит в число лидеров на российском рынке юридических, финансовых и консалтинговых услуг. Сопровождение сложных проектов — один из ее бизнесов. Проявив интерес к здравоохранению, компания вроде бы двинулась в непрофильную область. Однако, по мнению менеджеров IPT Group, навыки грамотного управления могут принести успех и в такой специфической области. И для многих игроков рынка стало неожиданностью, когда компания построила многопрофильный центр «К+31».

По сути, компания опробовала возможность применения одной из возможных форм взаимодействия бизнеса и государства — инвестиционный договор. «В Москве есть очень хорошая 31-я больница, — рассказывает директор медицинского направления компании IPT Group, управляющей компании «К+31» Елена Нам. — Ей не хватало мощностей, нужно было строить дополнительный корпус, а средств на это не было. А развиваться и масштабировать успех, в том числе в коммерческом направлении, хотелось. Задумались, как привлечь инвестора».

Более половины опрошенных  инвесторов планируют значительные инвестиции в коммерческую медицину zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz1g2.jpg По проекту государство предоставляло землю на территории 31-й больницы, компания вошла как инвестор, чтобы достроить больничные мощности. Инвестор не только продолжал направления 31-й больницы, но и добавлял новые. В новом корпусе восемь операционных, реанимация, реабилитация. В этом году откроется отделение кризисных состояний для лечения стрессов и депрессий. Больницей не обошлись и построили еще и поликлинический центр в Москва-сити. «Сейчас в Москве по пальцам можно перечесть многопрофильные клиники, сочетающие амбулаторное и полноценное госпитальное звено, — рассказывает Елена Нам. — Инвесторам неинтересно строить большое количество коек, их тяжелее окупать. Однако без обеих составляющих трудно добиться качественного полноценного функционала». Для многих пациентов важно, что они могут в одном месте получить диагностику, сделать операцию и получить последующее восстановление.

В чем проявляется взаимный интерес государства и бизнеса? В принципе, говорит Елена Нам, у бизнесмена нет необходимости договариваться с чиновником, если он хочет построить коммерческую клинику. Но сейчас это актуально, потому что у государства нет средств для развития качественной медицины, а у инвестора повышаются риски, что он не скоро наберет платных пациентов. Государство может обеспечить поток пациентов, а инвестор экономит время, получая пациентов с тарифом ОМС, пусть и небольшим, но помноженным на масштаб. Зарабатывается репутация, появляется все больше платных клиентов. Государство же силами инвестора получает более современный медицинский центр, причем такой, где можно поучиться эффективности, которая в дефиците у большинства государственных учреждений.

Да, услуги коммерческой больницы могут быть вдвое-втрое дороже, но, по словам пациентов, способных платить, оно того стоит: полный цикл, сервис, индивидуальный подход, врачи-звезды. Расчет делается и на то, что подобные многопрофильные центры могут заместить ту нишу, которая сейчас связана с так называемым медицинским туризмом: люди едут в Германию, Израиль, США, чтобы получить качественную диагностику, новые технологии, хороший сервис.

Полноценно центр начал работать в 2012 году. «Чтобы выйти на окупаемость амбулаторным клиникам нужно три года , больницам — лет пять. У нас как раз переломный момент, — говорит Елена Нам. — Нас подбадривает тот факт, что в прошлом году рынок ДМС упал на 40 процентов (если верить оценкам экспертов), а количество полисов ДМС приросло на восемь процентов».

IPT Group вместе с партнером занялась еще одним проектом (классическое государственно-частное партнерство) по строительству онкорадиологических центров в Подмосковье — в Балашихе и Подольске. Такие центры, оборудованные ПЭТ-сканерами, предназначены для ранней диагностики онкологических заболеваний. Они же могут отслеживать эффективность лечения. Потребность в таких услугах, по словам Елены Нам, очень высока. Согласно данным Всемирной организации здравоохраннения, на один миллион человек полагается один ПЭТ-сканер. В Германии их сто на 80 млн человек. В России пока по-настоящему работающих ПЭТ-сканеров всего одиннадцать на всю страну, хотя в свое время их было закуплено более семи десятков. По концессионному соглашению, инвестор строит и оснащает два центра, государство направляет туда пациентов и оплачивает услугу по определенному тарифу, который составляет 46 тысяч рублей. Компания управляет центрами, постепенно привлекая туда платных пациентов. Через определенный срок, когда инвестор отрабатывает вложения, получает немного прибыли, он передает эти объекты государству и получает приоритетное право на их аренду. IPT Group обеспечила юридический и финансовый консалтинг проекта, реализовывать его будет профильный партнер «ПЭТ Технолоджи».

Кто, что и при каких условиях

Пока в муках рождался закон о государственно-частном партнерстве (ГЧП), в Минздраве придумали другой термин — ГЧВ, государственно-частное взаимодействие. Под него подпадали многие виды взаимодействия, которых нет в обычном понимании ГЧП и которые в связи с этим отсутствуют в перечне возможных форм в уже принятом законе о ГЧП. «Под это определение в разработанном Министерством здравоохранения методическом документе попадают и договор аренды государственного имущества, и лизинг, и аутсорсинг, и даже участие частных клиник в системе ОМС, — говорит директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович. — В отличие от концессионных и инвестиционных соглашений, где речь идет о долевом участии в реализации проектов государственного и частного партнеров, в моделях ГЧВ предусматривается выполнение федерального или муниципального заказа привлекаемым частным исполнителем. Но ведь не важно, как это будет называться, главное, чтобы всем было хорошо».

Однако не всегда получается «всем хорошо». Бывали случаи, когда частник начинал по соглашению строить высокотехнологический центр, а вновь назначенный губернатор говорил, что центр ему не нужен и продолжение проекта не имеет смысла. А деньги уже вложены! Или, пригласив частников в ОМС, заставляли их работать по правилам бюджетных учреждений, втиснув в систему жесткой регламентации расходования каждой копейки. При этом забыли, что в бюджетной системе нет возможности показывать прибыль, а следовательно, невозможно определить источник возврата на инвестиции. И тем более нет возможности развития, которая необходима любому коммерческому центру для того, чтобы конкурировать в неравной борьбе с поддерживаемыми государством бюджетными учреждениями. «В свое время я вносил в Минздрав предложение о создании национальной системы здравоохранения, которая будет использовать все ресурсы в интересах общества, ― рассуждает Владимир Гурдус. — В одном только ведомстве МПС около трехсот медучреждений, это очень большая система. Зачем строить лишнее, если нужно для начала посмотреть, что уже есть — государственное, ведомственное, частное, и постараться это эффективно использовать».

Лариса Попович советует начинать с инвентаризации: «У нас за оздоровление платит и государство, и ведомство, и предприятия, и благотворительные фонды, и “Красный крест”, да и сами граждане. Нужно посчитать и скоординировать все финансовые потоки и все центры оказания медицинской помощи, вне зависимости от их принадлежности».

Следующее, что следовало бы сделать, по мнению Попович, — конкретизировать гарантии и обязательства государства. «Почему системы ОМС и ДМС не стыкуются? Они основаны на разных принципах. ДМС — на оценке риска и актуарных расчетах. Денег должно быть собрано столько, сколько предстоит выплатить. Да и страховые взносы различаются: кто больше болеет, тот больше платит. При этом ДМС учитывает себестоимость услуги, ведь за помощь нужно платить полностью, иначе .......

Полный текст публикации читайте на сайте журнала "Эксперт"


Предыдущая публикация Следующая публикация

Медиа Центр

Перейти в медиа-центр